2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件，导致8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡。卫生部13日就这一事件的主要问题和处理结果进行了通报。卫生部专家组调查认为，这一事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。

　　调查中发现，这家医院主要存在四个方面的问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。通报指出，西安交大医学院第一附属医院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力，医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏；医院感染管理的规章制度不健全；部分医务人员工作责任心不强。二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。西安交大医学院第一附属医院未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。西安交大医学院第一附属医院没有建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，采取有效处理措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。

　　通报说，据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

　　事件发生后，西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。（记者周婷玉）